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Búsqueda de evidencia científica: de la teoría a la practica

Ponencia para I JORNADA SOBRE APLICACIÓN PRÁCTICA DE LAS HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Talavera de la Reina (Toledo), 30/10/2007

 Manuel Carlos Cid González⁽¹⁾ , Castillo Alcón Jiménez⁽²⁾

1 Enfermero de Familia y Salud Comunitaria del Centro de Salud de Gerena, Z.B.S. De Guillena, Distrito Sanitario Sevilla Norte del Servicio Andaluz de Salud.

2 Auxiliar Sanitario, Residencia de Válidos de Heliópolis, Consejería para la Igualdad y Bienestar Social de la Junta de Andalucía.

     Resumen:  La investigación en Atención Primaria, hasta hace muy poco tiempo, prácticamente no existía, debido al aislamiento de los profesionales y a la falta de recursos técnicos, económicos, materiales y humanos. La sensibilidad de algunas administraciones públicas ha posibilitado que la gestión del conocimiento esté al alcance de todos. Nuestro grupo de búsqueda de evidencia científica  estaba compuesto por seis enfermeros y un coordinador de un Distrito Sanitario muy disperso que, con un poco de ayuda, llevó a la practica toda la teoría de la medicina basada en la evidencia.

Palabras claves: gestión del conocimiento, investigación, búsqueda de evidencia científica, medicina basada en la evidencia, atención primaria, enfermería

Summary:  The investigation in Primary Attention, until time very recently, practically it didn't exist, due to the isolation of the professionals and to the lack of technical, economic resources, materials and human. The sensibility of some public administrations has facilitated that the administration of the knowledge is within reach of all. Our group of search of evidence scientist was compound for six male nurses and a coordinator of a very dispersed Sanitary District that, with some help, took to he/she practices it the whole theory of the medicine based on the evidence. 

Key words: administration of the knowledge, investigation, search of scientific evidence, medicine based on the evidence, primary attention, infirmary.

Introducción

La descripción del término MeSH “Medicina basada en la evidencia”, en PubMed, entre otras cosas dice: “La medicina basada en la evidencia sigue cuatro pasos: formulación de una pregunta clínica sobre el problema de un paciente; Buscar en la literatura clínica los artículos pertinentes; Evaluar (críticamente) la prueba de su validez y utilidad; Aplicar las conclusiones útiles en la práctica clínica.

Nuestro grupo de trabajo siguió al pie de la letra esas indicaciones, con un magnífico éxito práctico.

El Distrito Sanitario Camas-Sierra Norte de Sevilla, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, dirigido en esa época por Josefa Ruiz y Rosario Ortiz, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, estaba formado por seis Zonas Básicas de Salud (ZBS) bastante distintas entre ellas dependiendo de dos factores: la distancia a Sevilla capital y la orografía del terreno. Mientras más lejos de Sevilla, mayor dispersión geográfica y peores comunicaciones debido a la orografía propia de Sierra Morena. La dispersión geográfica influye bastante en la formación continuada de los profesionales, ya que los desplazamientos podían ser de hasta una hora para llegar a los centros de reunión.

Desde la dirección del distrito se nos propone a seis enfermeros y seis médicos, uno por cada ZBS, con formación previa en gestión del conocimiento e investigación, la creación de un grupo estable de búsqueda de evidencia científica. Cada grupo profesional era independiente, pero la sistemática de trabajo era la misma. Ambos grupos los coordinaba Isabel Fernández Fernández, médico de familia de Camas e investigadora de reconocido prestigio.

El objetivo de los grupos era dar respuesta a dudas cotidianas y promover la investigación en Atención Primaria, con temas específico de nuestro campo.

Material y método

La dinámica de trabajo se basaba en cinco reuniones, separadas cada una de ellas entre uno y tres meses.

Primera reunión: en cada ZBS se citaba a una sesión de formación continuada a todos los enfermeros para que expusiesen sus dudas, preguntas o cuestiones que sobre el trabajo diario pudiesen tener. La tormenta de ideas la dirigía el enfermero que luego iría a las siguientes reuniones. Los médicos, por su parte, hacían lo mismo.

Segunda Segunda reunión (esta y las sucesivas las realizábamos en la cabecera del Distrito, en Camas): se eligen los temas que se van a trabajar. La elección era en base al mayor número de preguntas sobre un tema o al mayor interés que pudiese despertar. Se elegía un tema para trabajarlo cada enfermero.  Se elaboran las preguntas y se discutían las palabras claves (MeSH Medical Subject Headings ) y las estrategias de búsqueda.

Era en la redacción de la pregunta donde más tiempo invertíamos, ya que era la base del resultado que íbamos a buscar. Las preguntas tenían que ser claras, que no se prestasen a dobles interpretaciones; precisas, que fuesen ciertas; concretas, que preguntasen sobre un solo tema; y pertinente, que tuviesen que ver con nuestro trabajo diario.

Tercera reunión: en los 3 meses transcurridos desde la segunda reunión, cada enfermero ha ido buscando las evidencias sobre su pregunta con la ayuda de otros compañeros de su zona básica interesados en la enfermería basada en la evidencia, en sus domicilios y con sus ordenadores, debido a que en los centros no existía conexión a internet. En la reunión de Camas presentamos nuestros resultados y discutimos la posibilidad de ampliar la búsqueda de la mejor evidencia científica mediante la ampliación de palabras clave y nuevas bases de datos.

Para tener todos una herramienta común y un sitio donde comunicarnos, realicé una página web donde alojar los enlaces a las bases de datos y páginas de recursos que usaríamos preferentemente, y, más tarde, nos serviría para publicar los resultados.

Mediante los grupos de correo electrónico, cualquier duda que tuviera uno, se le planteaba a todos los demás de forma rápida, y mediante estos grupos de correos se contestaba, por lo que se puede decir que, entre las reuniones presenciales, teníamos reuniones virtuales.

Cuarta reunión: al trimestre siguiente, ya habíamos buscado los artículos completos en las hemerotecas, los evaluábamos mediante el programa de evaluación crítica CATmaker (método de apreciación crítica), presentábamos las conclusiones de las búsquedas y se realizaba el esbozo de los artículos de cada uno.

Quinta reunión: presentación de las contestaciones a las preguntas iniciales, con la mejor evidencia científica y elaboración del artículo correspondiente, que luego se publicaría. El artículo se escribía siguiendo las pautas del programa de evaluación crítica antes mencionado.

Las herramientas con las que contábamos en las reuniones del distrito eran las siguientes: dos ordenadores portátiles con conexión a internet, un cañón de proyección conectado a uno de los ordenadores, una pantalla, una mesa amplia, material de escritorio y un sustituto que realizaba nuestra tarea diaria en nuestro centro de trabajo los días de reunión. Comenzábamos a las 9 de la mañana y no teníamos hora para terminar.

Para poder llevar a cabo este trabajo, tuvimos que superar una serie de inconvenientes:

• Dispersión geográfica. Es un problema que intentamos resolver con la realización de una página web, que nos servía de punto de encuentro virtual, como soporte de las herramientas que íbamos a utilizar y para poder publicar nuestros resultados.

• Navegar  por internet. No todos teníamos ordenador ni teníamos la misma experiencia en búsqueda en la red, pero ayudándonos unos a otros conseguimos la suficiente soltura como para trabajar individualmente.

• Motivar a los compañeros. En las reuniones de formación continuada se les invitaba a todos no solo a que nos planteasen preguntas, sino a realizar búsquedas por su cuenta, sirviéndoles nosotros de formadores y consejeros.

• Falta de acceso a internet en los Centros de Salud, por lo que usábamos nuestro domicilio para las búsquedas, además, en horario extralaboral.

• Pocas referencias de revistas y artículos de enfermería. Para subsanar este punto, decidimos publicar nuestros resultados lo antes posible y darle la mayor difusión. Dado que desde que se manda un artículo a una revista, se publica, y más tarde se indiza en las bases de datos, puede transcurrir uno a tres años, optamos por colgar nuestros artículos en internet, además de publicarlo en formato papel.

• Títulos sin resúmenes. A veces, al no tener el resumen de un artículo te hacía perder el tiempo buscando el artículo completo que luego no tenía ningún valor.

• Artículos en inglés. Con el uso de escáner y programas de traducción, el problema del inglés era mínimo.

• Lectura crítica de los artículos. Nos apoyábamos en el programa informático de apreciación crítica inglés llamado CATmaker (en castellano en www.murciasalud.es)

• Desconocimientos estadísticos. La coordinadora del grupo nos iba formando en este aspecto con los ejemplos de los trabajos que íbamos presentando.

• Sobrecarga laboral. Dado que el trabajo era voluntario y las reuniones eran muy espaciadas, la sobrecarga de trabajo se sobrellevaba mas o menos bien.

Resultados

De todas las preguntas que trabajamos, en el 71 % encontramos evidencia A o B, es decir, suficiente evidencia científica como para aplicarla a la practica.

En el 27.5 % evidencia tipo C, es decir, evidencia insuficiente.

Las preguntas sobre las que no encontramos suficiente evidencia, se propusieron para ensayos clínicos, formándose un banco de cuestiones interesantes para investigar en Atención Primaria.

Sobre las preguntas trabajadas, solamente en un caso no encontramos ningún tipo de evidencia al respecto.

Las evidencias las clasificamos según el cuadro siguiente:

En la evidencia de calidad A existe adecuada evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la práctica

En la evidencia de calidad B existe cierta evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la práctica

En la evidencia de calidad C existe insuficiente evidencia científica para recomendar o desaconsejar la adopción de la práctica.

Conclusiones

¿Qué consecuencias tiene la búsqueda de evidencia científica?: a corto plazo cuesta tiempo, dinero y esfuerzo. A medio plazo da prestigio. A largo plazo ahorra tiempo, dinero y esfuerzo (pero no siempre al que lo invirtió), además de ser una fuente de generación de conocimientos.

¿Qué aportó esta experiencia a los profesionales de nuestro Distrito y a la Administración?:

Para los profesionales:

• Da prestigio

• Pone en evidencia las mejores técnicas de cuidados

• Permite aunar criterios

• Se asegura la continuidad de los cuidados independientemente del profesional que trate al paciente.

• Aumenta la satisfacción profesional

• Mejora los resultados profesionales, que hace que aumente la satisfacción personal y la del usuario

• Elimina los bulos sobre métodos de trabajo que no están contrastados.

• Evita repetir trabajos ya hechos

• Permite exigir mejores medios a la administración basados en literatura contrastada.

• Ampliar el campo de temas para investigar. 

• Nos da un respaldo legal importantísimo, ya que aplicando en nuestro trabajo diario la mejor evidencia disponible, si surge algún problema de tipo legal,     tendremos la razón científica de nuestro lado.

Para la Administración:

• Aumenta la calidad asistencial de todos los profesionales

• Unifica los criterios en los planes de cuidados

• Aúna los manuales de normas y procedimientos

• Aumenta la capacidad investigadora de los profesionales

• Aumenta el prestigio de la administración

• Permite valorar la relación coste beneficio entre técnicas distintas, por lo que evita dispersar gastos y conseguir mejores precios en los productos que se propongan para realizar dichas técnicas.

• Mejora la relación costo beneficios

Este trabajo se llevó a cabo durante los años 1999 a 2001 y tuvo su fin debido a tres causas coincidentes en el tiempo.

• El Servicio Andaluz de Salud realizó una redistribución de Distritos y Zonas Básicas de Salud, que dividió al Distrito Camas-Sierra Norte en dos, con el consiguiente realojo de cargos directivos que habían impulsado la creación de los grupos.

• La coordinadora de los grupos enfermó gravemente y la mantuvo apartada del trabajo bastante tiempo.

• Algunos componentes de los grupos, tras las oposiciones que se celebraron por esa fecha, tomaron posesión en otros Distritos y Hospitales.

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