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 ¿Cómo investiga un enfermero de atención primaria?

Autores: Manuel Carlos Cid González ⁽¹⁾, Castillo Alcón Jiménez⁽²⁾, Ana Belén Caraballo Perea⁽¹⁾

¹ Enfermero; ² Auxiliar de Enfermería.

Lugar de trabajo: ¹ Centro de Salud de Gerena, ZBS de Guillena, D. S. Sevilla Norte del S. A.. S. ² Equipo Quirúrgico Municipal del Exmo. Ayto. de Sevilla, en Sevilla, España

Contacto: Manuel Carlos Cid González, Centro de Salud de Gerena, Edificio los Pozuelos s/n, 41860 Gerena (Sevilla-España),   http://www.carlosgerena.es     carlosgerena@yahoo.es

Publicado en la Revista CUIDAR Y EDUCAR (SIN: 1695-663X) (SIN 1695-6621), mayo de 2006, Cuidar y Educar; Mayo-06;14-17.

Resumen: El trabajo de investigación en enfermería está mayoritariamente a cargo de enfermeros  que realizan esta labor aparte de su trabajo habitual. En el artículo se describe, de forma narrativa,  las etapas por las que suele pasar un trabajo de investigación desde que se tiene la duda hasta que se elabora la respuesta. La formación necesaria para llevar a cabo una investigación es altamente especializada, por lo que se hace necesario la  figura de un orientador-tutor, especializado en investigación, que guíe y elabore las herramientas necesarias para hacer un buen trabajo.

Palabras clave: enfermería, investigación, metodología

Calidad de la evidencia: C, artículo de opinión, informe de experto

Abstract:  The investigation work in infirmary is for the most part in charge of male nurses that carry out this work apart from its habitual work. In the article it is described, in a narrative way, the stages for those that it usually passes an investigation work since one has the doubt until the answer is elaborated. The necessary formation to carry out an investigation is highly specialized, for what is advisable the figure of an tutor, specialized in investigation that guides and elaborate the necessary tools to make a good work.

Key words: infirmary, nurses, investigation, methodology

Quality of the evidence: C, opinion article, expert's report

Texto del artículo

        Fundamentalmente, los enfermeros investigamos como podemos. Me explico. La cultura investigadora en los enfermeros no ha estado suficientemente fomentada por  Las Escuelas de Enfermería. Hasta hace poco  parece que tenían miedo a nombrar en sus asignaturas la palabra investigación. La nombran como estadística, bioestadística o cosas por el estilo.

        Nuestra profesión, y todas las profesiones científicas, tienen escuelas que dictan unas líneas de trabajo y una forma de llevarlas a cabo y a ningún alumno se le ocurre poner en entredicho lo explicado por los profesores. Esto nos marcará para siempre. Luego, en el terreno profesional, nos encontramos muchas veces con que en un mismo grupo de trabajo discrepamos en la forma de llevar a cabo algún tratamiento de cuidados, según la escuela que hayamos tenido. ¿Quién lleva la razón?

Antesdeayer, los Practicantes (hoy Enfermeros de Atención Primaria) aplicaban su conocimiento basado fundamentalmente en la experiencia personal, y esto por dos motivos: porque vivía aislado en su localidad y porque la literatura a su alcance era escasa y nada específica.

Hoy, por el contrario, lo difícil es poder acceder a toda la literatura profesional que se edita. Y aun teniendo acceso, es materialmente imposible poder leer todo. Según la fundación Index, se publican en España unos 2.500 artículos de enfermería al año¹.

Todos los enfermeros, por lo menos los que yo conozco, en algún momento de su carrera profesional han tenido una duda, se han realizado una pregunta.

La diferencia entre un enfermero que investiga y el que no, está en si se ha preocupado en contestarse la pregunta de una forma metodológica, categórica.

En nuestra profesión, en todas las profesiones, son pocos los que se pueden dedicar exclusivamente a la investigación. Hay pocos puestos de trabajo para investigadores, y los que existen, lógicamente, están al servicio de la empresa que los contrata, por lo que las líneas de investigación suelen estar dirigidas a mejorar los servicios de dicha empresa.

Sin embargo, si en España se publican 2.500 artículos de enfermería al año, a una media de 3 o 4 autores por artículo, tenemos entre 7.500 y 10.000 enfermeros al año que, de una forma o de otra, están investigando, están generando conocimiento.

¿Cómo se explica esto?   Es fácil.

1º- alguien tiene una duda

2º- alguien conoce a alguien que te dice como tienes que hacer para contestarte

3º- alguien saca tiempo de su tiempo libre para llevar a cabo la respuesta.

4º- alguien tiene dinero para invertir

Es así de claro y de sencillo

Alguien tiene una duda: Yo me planteo, ante una cura de una quemadura de segundo grado, que hacer con la flictena: ¿la desbrido? ¿la vacío? ¿la dejo tal como está?

Le pregunto a compañeros más veteranos, pero las respuestas no están claras ni por supuesto se llega a un consenso entre todos. Cada uno cuenta su parecer, basándose en sus experiencia. Pero la responsabilidad de la cura es mía. ¿Qué hago? ¿y si me equivoco?

Alguien conoce a alguien que te dice como tienes que hacer para contestarte: En efecto, yo, que no tengo conocimientos sobre metodología de investigación, conozco o se de alguien que está muy formado en el tema. Este alguien puede ser el enfermero responsable de formación del Colegio Profesional, nuestro profesor de bioestadística o en las unidades de formación continuada o investigación de mi Distrito Sanitario o del Hospital Universitario o el vecino del 2º dcha. Sea quien sea, le conozca o no personalmente, debemos llevarle una sola pregunta, sencilla, simple, que, con una sola respuesta, responda a nuestra duda. Las preguntas no deben ser farragosas ni con varias cuestiones añadidas, porque si no sabemos lo que estamos preguntando, nunca sabremos cual es la respuesta. Nuestra pregunta es: ¿Se deben desbridar las flictenas en las quemaduras de segundo grado?

Nuestro, llamémosle orientador o tutor, nos preguntará si hemos buscado lo que hay publicado sobre el tema, si hemos realizado una búsqueda sistemática, si hemos realizado la búsqueda de la evidencia existente. También puede decirnos que nos olvidemos del tema, que estamos locos, que eso es mucho trabajo, que económica y profesionalmente no compensa. Si nos invita a no seguir adelante, buscamos a otro.

Como no hemos realizado la búsqueda, el orientador, nos dirá que busquemos palabras clave que definan el tema de nuestra pregunta y que busquemos en las bases de datos de la biblioteca de la Facultad, del Hospital, del Ayuntamiento o a través de internet,  trabajos publicados sobre lo que nos interesa. Para empezar buscaremos en la base de datos Medline² sobre medicina y enfermería, en inglés, y Cuiden³, sobre enfermería, en español, ambas nos permiten el acceso a los resúmenes de los artículos publicados de forma gratuita. Existen muchas más ^4,5

Esta respuesta no es ninguna evasiva por parte de nuestro orientador. Es el primer paso importante que vamos a dar en nuestro trabajo como investigador.

Para poder realizar este paso necesitamos cuatro cosas: un ordenador conectado a internet, conocimientos de inglés, conocimientos de búsqueda de evidencia científica en bases de datos y tiempo.

Primera tentación de abandono: ¿Sigo para adelante con este lío en que me he metido, del que no entiendo y al que nadie me ha llamado?. Vamos a seguir.

Alguien saca tiempo de su tiempo libre: lo más frecuente es que en nuestro lugar de trabajo no exista un ordenador conectado a internet, y si existe, posiblemente no nos dejen usarlo dentro de nuestra jornada laboral.

Nuestro investigador, que no tiene ordenador personal conectado a internet, ni conocimientos de inglés ni conocimientos de búsqueda de evidencia científica no se detiene: trabaja en un cibercafé o en la biblioteca,  ha adquirido conocimientos de búsqueda en el porta de Fisterra⁴ y con un programa de traducción Ingles-Español (p.e. el Babilon^® o el Power Traslator^®) está empezando a buscar, bajar, traducir los resúmenes que va encontrando y evaluar el nivel de evidencia que tienen (Evidencia A. buena evidencia: Ensayos controlados. Evidencia B, evidencia regular: ensayos prospectivos y estudios de cohortes.  Evidencia C, poca o baja evidencia: estudios descriptivos e informes de expertos⁶.)

Ha convencido a algunos compañeros para que le ayuden con el tema de internet y las traducciones, con la promesa de ponerlos como coautores si conseguimos que se publique lo que estamos investigando. A cambio de las innumerables molestias, solo puede ofrecerles los créditos por la publicación, si se publica o se presenta en algún congreso.

Alguien tiene dinero para invertir : Hasta ahora hemos estado sacando el tiempo de nuestro tiempo libre, y los gastos de búsqueda y de ir de un sitio a otro,  de nuestro bolsillo. Una vez realizada la selección de los resúmenes que nos interesan, debemos recopilar los artículos originales para leerlos y analizarlos a fondo. Algunos los encontraremos físicamente en la biblioteca de la facultad, pero otros habrá que encargarlos en la biblioteca o por internet.

Los gastos empiezan a ser mayores y cada vez necesitas más tiempo libre.

Buscamos becas, espónsores, patrocinadores, pero con el resultado final de este estudio que he emprendido, nadie va a ganar dinero. Solo puedo solicitar ayuda económica a mi jefatura, que seguramente hará lo que esté en su mano para orientarme sobre como pedir una beca de investigación en los servicios centrales de la consejería, pero seguramente lo van a denegar porque soy un investigador principal sin experiencia previa o sin actividad investigadora en los últimos años.

¿Quién me habrá mandado meterme en estos berenjenales? Segunda tentación de abandonar todo, pero seguimos para delante.

Volvemos a ver a nuestro orientador:

De todo lo que he encontrado, nada tiene evidencia tipo A ni B. Solo hay opiniones de expertos, pero contrapuestas. Lo único que se saca en claro es que los que abogan por dejar las flictenas intactas dan explicaciones coherentes de por qué lo hacen, mientras que los que abogan por desbridar o vaciarla no dan explicaciones⁷, es algo que dan por sentado que hay que realizar.

Nuestro orientador nos propone primero realizar una revisión de casos clínicos que cumplan los criterios de nuestra pregunta y que evaluemos los resultados según el tratamiento que haya tenido el paciente. Nos diseñará un estudio en el que habrá que intentar que todos los casos sean homogéneos en cuanto al tipo de lesión, lugar de la lesión, extensión, edad y sexo de los pacientes, y procuraremos coger igual número de cada caso (desbridar, vaciar sin desbridar, dejar evolucionar sin desbridar) y valoraremos el tiempo de tratamiento, evolución de la herida, complicaciones, secuelas, molestias para el paciente, número y periodicidad de las curas, coste económico de cada caso...

Para poder llevar a cabo este estudio en Atención Primaria, lógicamente, deberemos contar con la colaboración de la jefatura para que permita la revisión de las historias y de un montón de compañeros que nos aporten casos. A todos les tendremos que convencer de la utilidad de nuestro trabajo y del esfuerzo que se espera de ellos.

Hemos revisado todos los casos y hemos sacado unas conclusiones que a nosotros nos parece que están claras, por lo tanto le decimos muy satisfechos a nuestro orientador que ya hemos terminado el trabajo. ¡Por fin se acabó!

Nuestro orientador nos felicita por el trabajo realizado y nos dice que este estudio tiene evidencia científica tipo B, es decir, regular y que es la base para poder abordar un ensayo clínico que nos aportará evidencia tipo A.

Nueva crisis de abandono. ¿qué gano con todo esto?.Le quito tiempo a mi familia. Me está costando el dinero de mi bolsillo porque no encuentro financiador. Los compañeros me ven entrar por sus centros y me esquivan para que no les enrede con más trabajo del que tienen que realizar... ¿Merece la pena tanto esfuerzo y tanto deber favores durante todo el tiempo que dura el estudio?

Bueno, ya que estamos aquí, creo que seguiremos adelante. Vamos a ser los primeros en el mundo en decir como se cura una quemadura de segundo grado con flictena.

Como he tenido que moverme tanto y conocer a tanta gente, me he ido enterando de que la Consejería de Sanidad, el Ministerio de Sanidad, el Colegio de Enfermería, algunos laboratorios farmacéuticos y empresas públicas y privadas convocan becas de investigación, por lo que, esta vez, vamos a ir con tiempo preparando el presupuesto y el protocolo que vamos a seguir para nuestro proyecto de ensayo clínico controlado y aleatorizado de muestra reducida que será lo que posiblemente nos admita en primera instancia el comité ético y científico de evaluación de ensayos clínicos que nos debe aprobar dicho trabajo. También el comité ético y científico será quien nos oriente sobre el número de casos que debemos incluir en el grupo de estudio y en el de control. El número de casos será una condición importante para la elaboración de la póliza de responsabilidad civil que debe cubrir todo ensayo clínico, ya que no basta solamente con el consentimiento informado para solventar cualquier problema que surja durante el transcurso del ensayo.  Como no vamos a probar ningún medicamento, el proyecto, en principio no debe pasar por la Agencia Española del medicamento.

Con respecto a la financiación del  proyecto, debemos tener en cuenta que cuando el capital es privado, de una forma consciente o inconsciente se tiende a ir a favor de los intereses del patrocinador. Este factor hay que tenerlo en cuenta a la hora de valorar y validar un trabajo. También ocurre que si nuestra hipótesis de trabajo va en contra de intereses de alguna entidad, esta intente hacernos desistir o desprestigiarnos a nosotros y a nuestro trabajo.  También puede ocurrir que el resultado final sea lo contrario a la hipótesis inicial y nuestro esponsor nos impida publicar el resultado. Pero no solamente genera conocimiento el trabajo que confirma una hipótesis inicial. La negación de la hipótesis inicial también es conocimiento. Es un error no presentar un artículo o no publicar un trabajo porque el resultado final es contrario al esperado, siempre y cuando esté metodológicamente bien realizado.

Por fin hemos conseguido que nos aprueben el ensayo, financiación y colaboradores suficientes para poderlo llevar a cabo, todo esto sin merma en nuestro rendimiento laboral habitual, al contrario, todo ahora es más metodológico, se registra más y mejor a pesar de que los registros ocupan tiempo.

Yo me siento importante porque estoy generando conocimiento. Mis compañeros piensan que me estoy buscando un cargo, una medalla o una estatua, que estoy loco trabajando tanto y a todas horas. La jefatura, que a lo mejor no ha aportado o ni tan siquiera a facilitado nada, con mi trabajo va a cubrir parte del apartado de formación e investigación que tenga suscrito en su contrato programa con la Consejería de Salud, aunque a lo mejor yo no me voy ni  a enterar. Mi familia, para verme, se asoman a mi despacho, pero sin hacer ruido para no molestarme y no tengo tiempo ni para ver crecer a mis hijos. ¿Merece la pena?.

Menos mal que todo esto es pasajero. Ha sido una incursión en un terreno complicado, pero al cabo de 4 o 5 años he conseguido pasar de una duda a publicar  en una revista de impacto una certeza con calidad de evidencia A. Con suerte, en un año más está indizada en alguna base de datos importante.

A partir de ahora, todo el mundo hará las cosas como yo he dicho, como yo he demostrado... Bueno, cuando los compañeros de todo el mundo lean el artículo, que se lo crean, que se convenzan y que lo lleven a la practica.

Es difícil cambiar la metodología de trabajo de muchos compañeros que realizan técnicas equivocadas porque así se lo enseñaron sus maestros o han sido influenciados por técnicas de marketing, y puede que les vaya bien, pero ante algún problema de tipo legal, un juez puede preguntarle ¿Usted porqué no ha realizado esa cura como pone en esta revista?

Bibliografía:

1 Cid González, M C et al.  Una página web como herramienta para la investigación en enfermería. Hygia 56, año XVI, 1º cuatrimestre 2004, pag 29-33

2 dirección electrónica de medline. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed

3 dirección electrónica de cuiden:  http://www.doc6.es/index/

4 dirección electrónica de fisterra. http://www.fisterra.com

5 dirección electrónica  http://es.geocities.com/carlosgerena/evidencia    http://www.carlosgerena.es/evidencia/evidencia.htm

6 Cid González, M C et al. Enfermería basada en la Evidencia: un camino para el desarrollo científico de la enfermería. Libro de ponencias y comunicaciones de las VII jornadas Aragonesas de Enfermería, Teruel, Servicio Aragonés de Salud; 2002.

7 dirección electrónica: http://es.geocities.com/carlosgerena/reseviden03   http://www.carlosgerena.es/trabajos/trabajosdes/cuba.htm