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Aplicación práctica del Calendario Vacunal de Andalucía 2004, basado en la evidencia
IV CONGRESO ASANEC: ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA EN EL ESPACIO COMUNITARIO. Huelva, 26-28 de mayo de 2005
Autores: Manuel Carlos Cid González y Cristina Vázquez Jiménez, enfermeros
Publicado en la revista científica EVIDENTIA de la Fundación Index http://www.index-f.com/evidentia/n7/216-2articulo.php
Resumen: El último cambio del calendario de vacunas en Andalucía conlleva la aplicación de tres vacunas intramusculares a los dos meses. Los niños a esta edad no siempre tienen masa muscular suficiente para absorber dos inyecciones en el mismo muslo.
Una vez realizada la búsqueda bibliográfica al respecto, hemos optado por sistematizar la aplicación de la segunda dosis de la vacuna de la hepatitis B al mes de vida, en vez de a los dos meses, con lo que se disminuyen los efectos secundarios por reacciones inflamatorias locales y se garantiza una mejor absorción de las vacunas a los dos meses.
Palabras clave: calendario, vacunas, aplicación sistemática
Summary: With the calendar change of vaccines in Andalusia, it is necessary to put two injections to the two months. The children to this age don't always have enough muscular mass to absorb two injections in the same thigh.
Once carried out the bibliographical search in this respect, we have opted to systematize the application of the second dose of the vaccine of the hepatitis B to the month of life, instead of to the two months, so that they diminish the secondary effects for local inflammatory reactions and a better absorption is guaranteed from the vaccines to the two months.
Words key: calendar, vaccines, systematic application
Comunicación oral:
Nuestro Centro de Salud es un Centro de Salud rural, situado a 20 kilómetros hacia el norte de Sevilla capital, en el comienzo de Sierra Morena. Atendemos una población de unos 5.500 habitantes, con un número de nacimientos anuales entre 50 y 60 niños.
El responsable del programa de vacunas desde hace 18 años es la misma persona, por lo que está familiarizado con los cambios de calendarios y las correcciones de pautas vacunales.
El penúltimo cambio de calendario, porque el último ha sido el del 2005, con la nueva presentación de la meningitis C y su aplicación en dos dosis, fue el del calendario del año 2002 al calendario del 2004 que se realizó de forma radical el 28/2/2004 (1)
En este cambio, se agrupa en un inyectable pentavalente la difteria, el tétanos y la tosferina acelular, el hemófilus influenza tipo B y la polio, que pasa de ser oral a ser inyectable. Se sigue aplicando la meningitis C en inyectable aparte y la hepatitis B en otro inyectable aparte. La pentavalente se aplica a los 2, 4, 6 y 15 meses, la meningitis a los 2, 4 y 6 (en el nuevo calendario de 2005 a los 2 y 4 meses), y la hepatitis B al nacimiento, 2 y 6 meses. La triple vírica se mantiene a los 15 meses en la primovacunación y se cambia de los 6 años a los 3 años la segunda dosis de triple vírica.
A nosotros, los enfermeros, nos toca llevar a la práctica este calendario, pero tras analizar la documentación que nos llega de los Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud llegamos a la conclusión de que, para poder ejecutar este calendario, la documentación es escasa y se presta a la interpretación del profesional, lo que origina dudas, además de la no homogeneidad del calendario en todos los puntos de vacunación.(2,3,4)
La primera duda que nos asalta es como aplicar tres intramusculares a un niño de dos meses, si en glúteos y deltoides no se deben aplicar y el vasto externo mide entre 4 y 6 cms.
La segunda duda es que en los cambios de calendarios anteriores se ha continuado el calendario antiguo hasta que se ha solapado con el nuevo calendario. Pero al realizarse un cambio drástico, como ha sido este, se origina una ventana en la vacunación de triple vírica de las cohortes de los niños nacidos en 1.997, 1.998, 1.999 y 2.000. Además, se aconseja que la captación de estos niños sea pasiva.
Puestos en contacto con responsables del programa de vacunas de los Servicios Centrales, no conseguimos ninguna información adicional. Dicen que la información que hay es la que se ha remitido y lo publicado en el BOJA(1,2,3,4). Esta respuesta nos induce a realizar una revisión bibliográfica sobre aplicación de vacunas infantiles y a comparar el calendario vacunal de Andalucía con los 16 calendarios distintos del resto del Reino de España, además de con los países limítrofes.
La OMS marca unas pautas sobre vacunación a nivel internacional. Los distintos países hacen una aplicación de estas normas en el ámbito local, y en España, cada una de las Autonomías hace una interpretación particular de las normas acordadas por el Ministerio de Sanidad a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, compuesto por los consejeros de salud de las distintas Comunidades Autónomas(5).
Con la revisión bibliográfica y el análisis objetivo de la documentación encontrada, alguna de ella dimanante de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, hemos sacado una serie de conclusiones:
No se deben aplicar vacunas intramusculares en glúteos o deltoides en niños en la primovacunación temprana, sino en el vasto externo de la pierna (cara anterolateral externa del muslo)(4,6,7,8,9,10,11,12)
Para poder aplicar dos vacunas intramusculares en un mismo muslo, se deben separar entre 3 y 5 cms, dependiendo de la masa muscular del muslo del niño.(6,7)
Los niños de dos meses tienen un vasto externo de entre 4 y 6 cms., por lo que es complicado aplicar dos vacunas en la zona ideal del músculo. Se aplicarían en zonas más tendinosas que musculares.(Figura 1)
En el cambio de la triple vírica de los 6 a los 3 años, hemos comprobado que la captación activa es más efectiva que la pasiva.
Figura 1
Con todos estos datos, realizamos un cuadernillo que recoge todas las dudas que nos surgieron con el cambio vacunal y las soluciones que aportamos.
Como resumen del cuadernillo, realizamos un folleto, que se remitió a todos los centros de Salud de nuestra Zona Básica de Salud en la que se recoge el cambio de calendario propuesto por nosotros y los lugares y modo de aplicación de las vacunas. (Figura 2)
figura 3:
Cuadernillo
figura 4 :
Resumen de las aplicaciones de vacuna
Para evitar las tres intramusculares en la visita de los dos meses, optamos por citar al niño en una primera visita al mes de vida, para aplicar la 2ª dosis de la hepatitis B (la primera dosis de hepatitis B se la habrán puesto en el hospital el primer día de vida), y una segunda visita a los 2 meses de vida, donde aplicamos la pentavalente y la meningitis C. El resto del calendario queda igual.
Para no tener que registrar el lugar de aplicación de cada vacuna en cada niño, optamos por estandarizar los lugares de aplicación como sigue: primero la pentavalente, menos dolorosa pero más reactógena(4), en muslo derecho (esto hace que el niño esté menos inquieto para la siguiente dosis). En el muslo izquierdo aplicaremos las demás. A los 6 meses, que hay que aplicar 3 intramusculares, en el muslo izquierdo aplicaremos las otras dos: La hepatitis, como aconseja el fabricante, en la zona alta del muslo, y la meningitis a 3-5 cms. más hacia la rodilla del lugar de aplicación de la hepatitis.(9,10,11) La triple vírica se aplicará, subcutánea, también en el muslo izquierdo. (Figura 4)
La captación de las cohortes de 6, 5 y 4 años la hemos realizado citando de forma activa a los niños en el horario de Atención continuada A (trabajos con la comunidad).
El calendario de la hepatitis B, como nosotros lo proponemos, está indicado en Aragón y Galicia. En Andalucía y Cantabria está indicado para niños de madres portadoras, es decir, niños con riesgo de contraer la enfermedad(13,14). El fabricante de la vacuna aconseja también que se vacune al nacimiento, al mes y a los seis meses, aunque da la posibilidad de adaptarlo a los calendarios locales.(9)
Realizando la búsqueda bibliográfica, hemos encontrado algunas curiosidades sobre las vacunas en España y las decisiones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que quisiéramos destacar:
En reunión de 2 de marzo, en Sevilla se acuerda dar el visto bueno para que las Consejerías de Salud de cada Comunidad Autónoma pueda incluir la vacuna de la varicela en niños de 10 a 14 años que no hayan sido vacunados previamente o que no hayan pasado la enfermedad.(15,16,17)
La Asociación Española de Pediatría aconseja la vacunación de varicela a los 15 meses, porque de los 10 a los 14 años, la mayoría de los niños ya la han pasado.(18,19)
De la inclusión de la vacuna contra el neumococo (Prevenar®) no se habla nada ni en el Consejo ni en las Consejerías de las Comunidades Autónomas.
En Francia sí se vacuna del neumococo. (20)
En Francia y Portugal no se vacuna de meningitis C. (20)
En Portugal, Francia, Gran Bretaña y Marruecos se vacuna de tuberculosis (BCG). (20)
La asociación española de pediatría no recomienda la vacuna de la tuberculosis, pero sí recomiendan otra dosis más de meningitis C a los 15/18 meses y 4 dosis de neumococo (2,4, 6 y 12/24 meses), así como la vacuna de la varicela a los 15 meses(21)
España es el país europeo con más casos de tuberculosis (22)
Una dosis de vacuna BCG cuesta 1,18 € en frasco monodosis y 0,21 € en frasco multidosis.
Una dosis de vacuna contra la varicela cuesta 46,81 €
Una dosis de vacuna antineumocócica cuesta 74,08 €
Como podemos observar, no hay un criterio uniforme para decidir el calendario vacunal. Con respecto al calendario de 2.005, volvemos a tener tres intramusculares a los dos meses y dos a los 4 y a los 6 meses.(23)
Según la evidencia científica encontrada, los casos de meningitis C en lactantes(24,25) son puramente testimoniales, por lo que se podría haber realizado el calendario aplicando las dosis de meningitis C a los 4 y 6 meses, lo que nos permitiría vacunar a los 2 meses con dos intramusculares (pentavalente y 2ª dosis de hepatitis B), a los 4 meses con dos intramusculares (pentavalente y meningitis C) y a los 6 meses, que el niño tiene más masa muscular, con tres intramusculares (pentavalente, meningitis C y hepatitis B).
Nosotros el calendario que vamos a seguir, y es el que aconsejamos, es el siguiente: al mes de vida la 2ª dosis de hepatitis B ( la primera dosis la trae puesta en las primeras 24 horas de vida, del hospital), a los dos meses de vida la pentavalente y la meningitis C, a los cuatro meses de vida lo mismo que a los dos meses, y a los seis meses de vida la pentavalente y la 3º dosis de la hepatitis B. A los quince meses de vida se aplicarán la pentavalente y la triple vírica. Con este calendario, a costa de un discreto aumento de las visitas al centro, eludimos poner más de dos inyectables en una visita, evitando los consiguientes riesgos de reacciones locales y mal absorción de las vacunas. Los padres se agobian menos y además estamos dentro de lo que es el calendario oficial.
Para una información más detallada, o conseguir el cuadernillo o la hoja resumen, podéis poneros en contacto con nosotros a través del correo electrónico carlosgerena@yahoo.es
Bibliografía consultada
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía nº 32;17/2/2004: 4049-4050
Circular de la consejería de salud de fecha 24/2/2004, “instrucciones para la aplicación del nuevo calendario de vacunaciones sistemáticas de Andalucía. Año 2004
Circular del Distrito Sanitario Sevilla Norte, de fecha 18/2/2004, dirigida a Enferneros de los puntos de vacunación del Distrito.
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Circular de 2 de abril de 2004 Recomendaciones para la administración de dos o más vacunas en la misma visita (recoge un cuadro del Protocolo del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Carlos Haya, cortesía del Profesor Calbo Torrecillas)
Información Terapéutica Sistema Nacional de Salud 2004;28:81-88
Picazo J.J. et al. Guía práctica de vacunaciones 2000 ; Centro de Estudios Ciencias de la Salud; 2000: 58-63
Picazo J.J. et al. Guía práctica de vacunaciones 2002 ; Centro de Estudios Ciencias de la Salud; 2002: http://www.vacunas.net
Dirección General de Salud Pública, Consejería de Salud, Junta de Andalucía: Manual de Vacunas en pediatría, edición Andalucía 1998, 3ª edición 1998: 31
Aventis Pasteur MSD, Prospecto informativo de HBVAXPRO 5; mayo 2001
Wyeth Farma S. A., Prospecto informativo de MENINGITEC; enero 2003
Aventis Pasteur MSD, Prospecto informativo de PENTAVAC; septiembre. 2001
Piera Pellicer, J.A. Metodología de los inyectables, 3ª edición, Valencia 1981, pag 124
http://www.esteve.es/EsteveFront/CargarPagina.do?pagina=hu_fondodoc_vacunal.jsp&div=hu&cm=4
http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000002.nsf/0/B24B6AE6641564F2C1256912003947BE/$FILE/CALENDARIO.htm?openelement#ASPECTOS
Diario de Sevilla, 3/3/2005:38
http://www.viasalus.com/vs/B2P/cn/noticias/CAT/est_m_noticias.jsp?fichero=CAT_01_1000_37663.html
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=37469
http://www.viasalus.com/vs/B2P/cn/articulo_revision/calendario_vacunal/ESP/est_m_articulo_revision_calendario_vacunal.jsp
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=37262
http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/indicatorselect.cfm
http://www.aeped.es/vacunas/index.htm http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarioaep_calendario.htm
Europa Pres 24/3/2005
Circular del Distrito Sanitario Sevilla Norte, de 2 de marzo de 2005, que acompaña a documento sin fecha titulado “instrucciones para la vacunación frente al meningococo C”
J. García San Miguel. Farreras/Rozman. Editorial DOYMA. Medicina Interna, duodécima edición, vol II, 1380/85
D.H. Harter, R.G. Petersdorf. Harrison. Interamericana McGraw-Hill: Principios de Medicina Interna, vol II, 2411-15