Antonio Castellanos,
doctor en medicina,
médico de familia del Centro de Salud de Gerena.
Alojado en la página web de M. Carlos Cid, enfermero de Gerena http://www.carlosgerena.es
Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-overall programme. Lancet 2003; 362: 759-66.
Antonio Castellanos Rodríguez. Doctor en Medicina. Médico de Familia. Experto Universitario en Ensayos Clínicos.
Centro de Salud Gerena. Gerena (Sevilla). acastellanosr@wanadoo.es
Pregunta clínica. ¿Puede mejorar el Candesartan (un antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II)(ARAII), añadido al tratamiento habitual, la morbimortalidad en un heterogeneo grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática?
Antecedentes. Se ha demostrado en ensayos clínicos previos que el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida (FE) con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), beta bloqueantes y espironolactona reduce la morbimortalidad, sin embargo, la IC sigue siendo la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años y presenta un elevado riesgo de muerte de causa cardiovascular. Esto hizo plantearse si la adición de Candesartan podría reducir el riesgo de muerte por cualquier causa, de muerte cardiovascular y reducir los ingresos hospitalarios en tres diferentes grupos de pacientes con IC:
- pacientes con F.E. > 40%, CHARM preservado.
- pacientes con F.E. =< 40% ya tratados con IECAS, CHARM añadido.
-pacientes con F.E.=< 40% intolerantes a IECAS, CHARM alternativo.
Población estudiada y ámbito de estudio.
Se randomizaron 7.601 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años y seguimiento medio de 37,7 meses, en clase II-IV de NYHA (97,5% clase II-III) de los que 56,7 % tenían FE < 40%, con edad media de 66 años (23% > 75 años) (31 % mujeres), a los que se administró 32 mg de candesartan o placebo y se distribuyeron en los tres grupos arriba mencionados, con unos criterios de exclusión más relevantes de: creatinina => 3 mg/dl, potasio => 5,5 mEq/l, estenosis bilateral de la arteria renal o IAM, AVC y cirugía cardíaca en las 4 semanas previas.
Diseño del estudio.
Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble ciego, de grupos paralelos, multicéntrico (618 centros en 26 ciudades), con análisis por intención de tratar.
Efectos más importantes medidos.
Objetivo del estudio global: mortalidad global.
Objetivo de los tres componentes del estudio: muerte de origen cardiovascular, ingreso hospitalario por fallo cardíaco, IAM, AVC o revascularización.
Resultados principales.
Mortalidad Total: razón de riesgo 0,9 95% IC (0,82-0,99) p= 0,032 NNT 63
Mortalidad CV: razón de riesgo 0,87 95% IC (0,78-0,96) p=0,006 NNT 48
Ingreso hospitalario por IC: razón de riesgo 0,77 95% IC (0,70-0,84) p<0,0001
NNT 23.
Muerte CV o ingreso hospitalario: razón de riesgo 0,82 95% IC (0,75-0,88)
p<0,0001 NNT 23.
Muerte CV, ingreso por IC, IAM: razón de riesgo 0,82 95% IC (0,76-0,89)
p<0,0001 NNT 24.
Muerte CV, ingreso por IC, IAM, AVC: razón de riesgo 0,83 95% IC (0,77-0,90)
p<0,0001 NNT 25
Idem y revascularización : razón de riesgo 0,85 95% IC ( 0,79-0,82) p<0,0001
NNT 26.
Conflictos de interés. Financiado por Astra Zeneca.
Recomendaciones en la práctica.
Conclusiones.
En este amplio espectro de pacientes con IC sintomática hubo una reducción de la mortalidad global, a expensas de una reducción del 12% en la mortalidad cardiovascular, en general, sin distinción de la F.E. existente,así mismo, hubo una significativa reducción en los ingresos por IC en el total de los grupos del ensayo. Por otra parte, los resultados demuestran mayor beneficio de supervivencia en los pacientes con FE < 40% con una reducción del 16% del riesgo en muerte cardiovascular. En los pacientes con FE > 40% no hubo aumento significativo de la supervivencia, aunque sí disminuyeron los ingresos hospitalarios por descompensación de la IC. Estos resultados son consistentes y están basados en más de 20.000 pacientes año y más de 2450 eventos y afectan tanto a hombres como mujeres, con diabetes o sin ella y en cualquier grupo de edad.
Candesartan no reduce el riesgo de IAM, AVC o revascularización coronaria.
Comentario.
Hasta el momento los ARA II han presentado evidencias de disminución de eventos no fatales en pacientes con hipertensión asociada a diabetes y nefropatía (1,2), en pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda (3), sin embargo no estaba definitivamente establecida la disminución de la mortalidad global en la IC sintomática (4,5), aunque sí la disminución de la morbimortalidad e ingresos hospitalarios con Valsartan (4). Este estudio sí presenta evidencias de aumento de la supervivencia en los pacientes con IC sintomática y nos permite, por tanto, un más amplio uso terapéutico de esta patología cada vez más frecuente y cuyo manejo debe estar compartido entre el cardiólogo y el médico de Atención Primaria.
Bibliografía.
1. Lewis
EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to
type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-60.
2. Brenner BM, Cooper ME, de
Zeeuw D et al. Effects
of losartan and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropaty. N Engl L Med
2001; 345: 861-69.
3. Dahlof B, Devereux RB,
Kjeldsen SE et al. Cardiovascular
morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE); randomised trial against atenolol. Lancet 2002;
359:995-1003.
4
Cohn JN, Tognoni G. A randomised trial of the angiotensin-receptor
blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1667-75.
5.
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al.Effect of Losartan compared with
captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised
trial: the Losartan Heart Failure Study ELITE II. Lancet 2000; 355: 1582-87.